梁嘉琳/文5月10日，国家医保局、国家卫健委联合公布新政：将定点零售药店纳入医保谈判药品的供应保障范围，与定点医疗机构一起形成“双通道”，并施行统一的支付政策。这一从四川、江苏徐州等地向全国推广的政策，旨在打通医保药品谈判的“最后一公里”。
2018年，国家医保局成立以来，通过将癌症、罕见病、丙肝等高值药纳入基本医保目录，以及将谈判周期缩短为“一年一谈”等，创新药的医保报销政策逐步优化。但国家医保局有关人士承认，改革前，大部分药品上市后都是“先进医院，后进医保”，药品有足够的时间经历市场推广、临床使用经验积累、临床专家认可、广泛使用这一过程；改革后，变成了“先进医保，再进医院”，客观上讲，部分谈判药品出现“进院难”现象。
笔者认为，一个深层次的困境是，公立医院须服从各级医保局的医保总额管理、政策内报销比例，以及各级卫健委的药品品规总控、次均费用控制等政策要求，因此，医院管理者不乐见高值药（主要是创新药）占用更高的品种、费用额度，当医院内部管理传导到医生端，主治医生只能要求患者携带处方院外购药。然而，在全国大部分地区，院外的零售药店又不在报销通道内，患者被迫全额支付药费，这既带来就医不便，也加剧了患者负担。
“双通道”政策可确保院内、院外的合规达标机构享有平等的医保支付规则，是一项“三赢政策”：患者实现了提效降费，零售药店新增了处方外流的市场“蛋糕”，主治医生面对“经济压力型”医患冲突风险也下降了。
但“双通道”政策有没有“输家”？如果一定要有，那就是尚未摆脱“以药养医”路径依赖的医院管理者。他们担忧，在医保总额管理不突破的前提下，“双通道”政策意味着零售药店将分走更多的医保“蛋糕”。
前两年，我国全面取消药品加成，再加上创新药（主要是生物试剂）的仓储运输成本高，对各级各类公立医疗机构而言，药品购销已经从收入端转为成本端。然而，根据笔者在各地调研，药品收入大致仍占公立医院（不讨论中医院）收入30%-45%之间；再加上与公立医疗机构形成隐性利益纽带的药房托管、“院边院”（民营医院）等模式，大部分大型公立医院又采取向医药企业拖欠货款的方式赚取利润，全国医院药品万亿级市场给公立医疗机构的“输血”，不容小觑。
“双通道”政策实施之后，部分医疗管理者能否少打药品购销的主意？尽管原卫生部规定《处方管理办法》规定，处方须使用药品的通用名称开具，不能对应到特定医药企业和品牌名。但在实际操作中，少数医师仍通过“小纸条”或口头告知方式，指定患者到特定零售药店、网络平台购药，并由后者引导患者购买特定品牌药品。由于医疗行业存在严重的信息不对称，患者不清楚有哪些院外渠道可买到通用名药品，大部分情况下只能听从主治医生的不当意见。
“阳光是最好的防腐剂。”只有处方流转行为完全公开透明，才能斩断医药购销的灰色、黑色利益链。
实际上，各地已在探索阳光化的交易行为。4月，国家医保局也向全社会公布了部分国家医保目录新进入药品的配备机构参考清单，其中定点零售药店（1907家）数量超过定点医疗机构（1417家）（截至4月15日），以信息公开为患者赋权。在“双通道”政策实施后，作为相对容易监管的市场主体，当医保定点零售药店的处方流转透明度高于医保定点医院，且对医保资金产生更强竞争力，这将对医保定点医院形成“鲶鱼效应”。
根据药品终端零售数据，各级医疗卫生机构对药品销量的贡献率超过70%，占有绝对主导地位。“双通道”政策于是引发巨大期待，认为将激活连锁药店特别是DTP（直接对患者）药房，以及互联网医药一体化平台的数百亿级市场。
然而，据笔者了解，当前，除少数连锁药店外，大部分区域性、单体式的零售药店欠缺专业医技人员、规范台账制度，承接“双通道”的自身能力严重不足。过去，更有互联网医药平台被查出，利用村医、全科医生中不符合资质人员对处方审核、药事咨询服务“走过场”，给患者安全带来隐患。
为此，“双通道”政策规定，建立药品质量安全的全程监管和追溯机制，落实存储、配送、使用等环节安全责任；并严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为。由此可见，“双通道”政策既为医保定点零售药店“全面开闸”，又倒逼其合规化、规范化运作，助其成长为能与医疗机构市场看齐的“第二市场”医保支付规则作为医改“牛鼻子”效应再度显现，加速了公立医疗机构的“医药分开”进程。
实际上，早在2007年，中共十七大报告就提出“医药分开”目标。时隔14年，受巨大的行业利益掣肘，“医药分开”政策落地跌跌撞撞，时进时退，先后经历形式分开、实质一体的药房托管模式，阳光化的城市级处方流转平台模式。2020年，中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》更是将“推进医保基金与医药企业直接结算”视为政策目标，可为完全斩断药品购销与医疗机构之间的货流、信息流、资金流等，可谓“医药分开”的终极形态。
2009年中国启动的新医改已在2020年末结束实施期。2021年，正值“十四五”规划开局之年，新一轮大健康改革酝酿之年，医保报销“双通道”政策可谓是错综复杂的医改棋盘上的一枚关键落子，至于其对改革全局的牵引效应，仍有待零售药店规范化发展、公立医院高质量发展等其他配套政策，协同推进。让我们拭目以待。
（作者为价值医疗顾问专家委员会秘书长）
