健康小常识：警惕药源性高尿酸血症，这4大类药物痛风高尿酸，现在的人越来越注重养生，关注养生，健康身体，提高生活质量，对个人，对家庭，对社会都是有积极意义的 。我们应该鼓励大家的这种养生意识，让每个人都能享福寿幸福的生活。
临床医生常常有很多疑问，如1床的大爷之前尿酸正常没有痛风，用了几天利尿剂之后突然关节疼，这是咋回事？这可能是药源性高尿酸血症导致痛风性关节炎的发作。
高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）作为除高血压、高血糖、高血脂这三高外的第四高，发病率逐年攀升，备受关注。HUA定义为正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸（serum uric acid，SUA）水平，男性＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L[1]。
病因方面，可分为原发性和继发性，原发性多由先天性嘌呤代谢异常所致，继发性包括摄入过多含嘌呤食物、某些系统性疾病、药源性等。其中药源性HUA和临床医生密切相关，严重者可致痛风发作及一系列并发症，应引起重视。
尿酸由饮食摄入和体内分解的嘌呤化合物在肝脏中产生，20%来源于食物，80%来源于内源性嘌呤代谢。其中约2/3通过肾脏排泄，其余经由消化道排泄。尿酸生成和排泄之间存在动态平衡，若平衡被打破，则出现SUA。那么重点来了：临床中常见引起SUA的药物，多是通过增加尿酸生成或减少尿酸排泄所导致的尿酸代谢紊乱。
01减少尿酸排泄的药物1、利尿剂
首先说说让1床大爷痛风发作的利尿剂，袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米等）或噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪等）可减少尿酸排泄，具体机制包括两方面：一为通过有机阴离子转运蛋白(organic anion transporter, OAT)1、OAT4、多药耐药性蛋白4(multidrug resistance protein 4, MRP4)等直接促进近曲小管对尿酸盐的重吸收；二为引起容量不足间接促进近曲小管对尿酸盐的重吸收。利尿剂引起的HUA呈剂量依赖性[2]。
一项队列研究表明，在应用利尿剂后，有近3%的男性发生痛风。与对照组相比，即使控制了肥胖、饮酒和高血压等痛风常见危险因素，使用利尿剂后、发生痛风的相对危险度仍高出77%[3]。此外，需对含有利尿剂成分的复方降压药（如北京降压0号、珍菊降压片）提高警惕。对高血压患者而言，在应用利尿剂的同时联用氯沙坦能降低尿酸水平[4, 5]。
2、β受体阻滞剂
β受体阻滞剂可使肾血流量及肾小球滤过率降低，进而减少尿酸的排泄量，增加血清尿酸水平[6]。同时，一项研究表明β受体阻滞剂也可导致新发痛风增加[5]。
3、水杨酸类
阿司匹林作为老牌抗血小板药物，在临床应用广泛，其对肾脏尿酸排泄具有双重影响。低剂量阿司匹林（＜2 g/d）会导致尿酸潴留，而大剂量阿司匹林（＞2 g/d）则会促进尿酸排泄[7, 8]。用于预防心脑血管疾病的低剂量阿司匹林(75-325 mg/d)会增加现患痛风人群的SUA和急性痛风发作率[9]，因此在应用阿司匹林患者中需注意SUA监测。
4、抗结核药物
吡嗪酰胺是抗结核药物之一，其活性代谢产物为吡嗪酸，与尿酸竞争性通过肾脏排泄，可导致个体无症状HUA和痛风发作[10]。吡嗪酰胺的其他常见不良反应还包括肝毒性和胃肠道反应。乙胺丁醇是人工合成抗结合药物，其50%以原形从尿液中排除，和尿酸竞争性通过肾脏排泄，亦可诱发HUA。
5、免疫抑制剂
器官移植后可出现HUA，部分病例还可出现痛风[11]。若抗排异药物治疗方案包含钙调磷酸酶抑制剂，如环孢素、他克莫司时，HUA更为常见。可能原因为环孢素和他克莫司会导致肾小球滤过率降低，继而引起尿酸潴留，同时肾小管功能受损使得尿酸排泄减少，进而导致HUA。
6、左旋多巴
左旋多巴是抗帕金森药物，为多巴胺前体物质，代谢产物为高香草酸和香草酸。这两种物质会与尿酸竞争排泄通路，使尿酸的排泄量减少，从而引起HUA[12]。
02增加尿酸生成的药物1、细胞毒类药物
细胞毒类药物在化疗过程中可诱发肿瘤溶解综合征(tumor lysis syndrome, TLS)，TLS是由大量肿瘤细胞溶解并释放大量钾、磷和核酸进入体循环所造成的一种肿瘤急症。核酸分解代谢产生尿酸，导致HUA，尿酸排泄显著增加可导致尿酸盐沉积于肾小管，也可引起肾血管收缩、肾脏自动调节功能损害、肾血流量减少以及炎症，从而造成急性肾损伤。
2、果糖
果糖是葡萄糖的同分异构体。果糖激酶是果糖代谢途径中的关键酶，无负性反馈调节抑制，因此果糖进入细胞后迅速被磷酸化，ATP耗竭将增加嘌呤代谢酶的活性，加速尿酸的合成，导致HUA。多项研究表明，单次摄入大量或长期摄入较多量果糖均可导致血尿酸升高[13, 14]。
3、胰酶制剂和肌苷
胰酶制剂是从新鲜的动物胰脏中提取的多种酶的混合物，主要成分为胰脂肪酶、胰蛋白酶和胰淀粉酶，其中含有大量的嘌呤成分。长期大量使用可引起HUA。肌苷是次黄嘌呤核苷，为嘌呤代谢的中间产物，在体内可分解为尿酸，从而引起HUA。
03增加尿酸生成同时减少排泄1、含乙醇类药物
乙醇能促进尿酸生成、减少尿酸排泄，同时引起机体脱水，从而导致HUA。
2、烟酸
烟酸即维生素B3，是碳水化合物、脂肪酸和蛋白质合成与代谢的必需营养素，在体内转化烟酰胺，参与体内氧化过程。烟酸在增加尿酸生成的同时也减少其肾脏排泄，大剂量应用可引起HUA。
04尚不明确1、维生素C
维生素C又称抗坏血酸，是一种抗氧化剂。维生素C对尿酸代谢的影响结论不一，目前认为小剂量维生素C可促进尿酸排泄[15]，当维生素C摄入量在500-999 mg/d时，尿酸水平处于最低值，而更大剂量的摄入量将不会进一步增加获益[16]。有研究显示大剂量（＞3 g/d）使用时，可使尿中草酸盐的含量增加10倍以上，敏感者可引起HUA。
2、抗生素类
喹诺酮类引起HUA机制尚不明确，可能包括其与尿酸竞争肾脏排泄、在中性或碱性环境下在肾小管析出结晶，造成肾脏机械系损伤及肾小管分泌功能紊乱[12]。
05总结楼下跳广场舞的大爷大妈们都知道尿酸高要少吃肉、少涮火锅、少喝啤酒，可见饮食等因素引起的HUA得到重视较多，可药源性HUA同样不容忽视。药源性HUA多无症状，且多为可逆，需要注意生活方式调整、适当增加饮水量，必要时可联合应用降尿酸药物。若尿酸持续升高，则应考虑停用可疑药物并寻找合适的替代药物。
若患者已有HUA和痛风，则应尽量避免引起尿酸升高药物的选择。应用上述可能引起尿酸升高的药物时应注意监测SUA水平，警惕尿酸升高的不良反应，避免代谢紊乱进一步加剧，导致痛风或冠心病、卒中、肾功能损害等一系列并发症的发生。