安全知识：【案例】1例老年合并多种慢病辅助营养治疗，现在的人越来越注重养生，关注养生，健康身体，提高生活质量，对个人，对家庭，对社会都是有积极意义的 。我们应该鼓励大家的这种养生意识，让每个人都能享福寿幸福的生活。
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作者：赵浩（宝鸡市人民医院神经内一科主治医师，神经病学硕士研究生）
1例老年合并多种慢病辅助营养治疗案例分享
随着人口老龄化程度不断加深，多种疾病共存的老龄患者日益增多。作为临床医生，在以往工作中，更多的关注了疾病治疗，对营养治疗的关注度较低。但越来越多的专科文献证实，良好的营养状态是疾病治疗的基础。为了解营养治疗对患者预后的影响，特别分享营养不良合并多种疾病的高龄患者1例，希望引起广大临床医师对营养治疗的关注。
一、基本情况：
基本信息：女性，74岁
住院科室：神经内一科
入院时间：2019年12月9日
主诉：家属诉患者3.5小时前无明显诱因出现意识不清，双眼闭合，呼之不应。
现病史：我院急诊，行头颅及胸部CT：双侧基底节区及侧脑室旁多发腔梗灶，脑白质脱髓鞘；双下肺坠积性改变，主动脉及冠状动脉硬化，右侧肋骨陈旧性骨折。电解质：钠111.0 mmol/L，氯76.8 mmol/L，给予促醒，补充电解质等治疗后意识逐渐转清。
查体：意识清楚，恶病质状态，四肢肌肉萎缩，双上肢肌力IV-级，双手握力III级，双下肢肌力III级，双侧Babinski征（+ -），余神经查体配合差。
既往史：既往5年前开始卧床，四肢肌肉萎缩，日常生活不能自理，长期卧床；“高血压”病史7年，血压最高160/90mmHg，间断服药（具体不详），血压控制不详。
精神差，饮食差，重度便秘，不能自主排便，需要家属帮助排便，粪便干结，入院时已灌肠6个月，每日1次，可排出少量大便约50g。
二、入院检查：
头颅及胸部CT：
1. 双侧基底节区及侧脑室旁多发腔梗灶，脑白质脱髓鞘；
2. 双下肺坠积性改变，主动脉及冠状动脉硬化，右侧肋骨陈旧性骨折；
3. 判断力及逻辑思维力明显减退；
4. 实验室检查：
血电解质：钠111.0 mmol/L，氯76.8 mmol/L。血液常规：红细胞2.70* 10^12/L，血红蛋白85g/L，红细胞压积23.9%，淋巴细胞计数0.96 *10^9/L。血液蛋白质：总蛋白47.2g/L，白蛋白31.5g/L。血液肾功能：肌酐55.4umol/L，尿素氮6.96mmol/L。三、诊断
1. 临床诊断：
（1）电解质紊乱；
（2）认知功能减退；
（3）高血压3级，极高危组；
（4）颈内动脉狭窄（右）；
（5）动脉粥样硬化；
（6）贫血（中度）；
（7）肺部感染；
（8）低蛋白血症。
2. 入院后营养风险筛查与评估：
（1）营养风险筛查（NRS2002）：评分7分，存在重大营养风险（疾病严重程度评分3分，营养受损状况评分3分，年龄评分1分）；
（2）体格检查：体重43kg，身高1.60m，BMI=16.80kg/m2；恶病质状态，四肢肌肉萎缩，双上肢肌力IV-级，双手握力III级，双下肢肌力III级；
（3）生化指标：总蛋白47.2g/L，白蛋白31.5g/L，血红蛋白85g/L，低蛋白血症；
（4）膳食评估：患者每日主食谷薯类摄入量约250g，蔬菜摄入量约30g，饮食长期以碳水化合物为主；优质蛋白、膳食纤维、维生素摄入少；食材烹调以蒸煮为主，食物结构及烹调方式单一，食欲差，能量905kcal/d，蛋白质23g/d，营养能量摄入严重不足；
（5）营养状况综合评价：蛋白质-能量严重营养不良。
四、临床治疗
1. 临床基本治疗方案：
（1）患者肺部感染，且中度贫血，给予对症持续吸氧；
（2）口服肠内营养制剂补充蛋白，同时补充转化糖电解质注射液（不含蛋白），增强患者基础营养状态；
（3）肺部感染，长期卧床，给予对症抗炎治疗；
（4）积极控制血压、抗动脉硬化、改善智能、保护胃肠道黏膜、促进肠动力等治疗；
（5）动态监测血液常规、肝肾功能、电解质；
（6）对家属做好临床宣教，给予患者勤翻身、叩背，预防肺部感染加重，双下肢气压治疗，预防下肢静脉血栓形成。
2.营养支持治疗：（从12月09日始）
患者12月09日入院当日进行评估与诊断，第1日立即开始肠内营养支持治疗。
（1）营养支持方式：饮食+肠内营养支持（口服营养补充）
能量：1200-1500kcal/d(按标准体重计算，女性标准体重=身高-100，本例患者合并多种慢病，根据神经疾病肠内营养支持中国专家共识[1]，重症应激期患者能量供给量20-25kcal/kg/d)。
蛋白质：72-90g/d(按标准体重计算，女性标准体重=身高-100，本例患者肌肉萎缩，根据2019年ESPEN重症监护病房临床营养指南[2]，ICU肌肉减少患者，每天摄入的蛋白质﹥1.2g/kg更有益处，每日蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg/d)。
（2）饮食：选择易消化食物进食（稀饭、蔬菜泥等），同时每天增加果汁或果蔬汁一次，能量约700kcal，蛋白质约18g。
（3）肠内营养方案：（12.9-12.23，口服营养补充每日提供能量588kcal，蛋白质54.3g）
立适康®纤维全营粉45g/次，Tid；每45g添加170ml水，提供196kcal能量，8.1g蛋白质；三餐之间添加；
立适康®乳清蛋白粉14g/次，每次提供10g蛋白质,加入纤维全营粉中使用，注意蛋白粉加入时液体温度（600C左右），Tid；
立适康®多元益生菌10g/天（400C以下温水冲调），患者存在便秘，用于调节患者大便不畅。
ps：Tid，每天三次。
（4）营养支持持续观察：①患者饮食及营养添加耐受性好，依从性好；②营养支持方案延续到患者出院止。
（5）结束时间：2019-12-23患者出院。
五、治疗结果
患者住院时间至12月23日，贫血轻度改善、血压分级降级且稳定、肺部感染控制、排便略有好转，灌肠改为隔日1次，粪便较前变软，大便基本1日1次，每次约50g，患者自感腹部较前舒适，蛋白指数达到出院标准，出院。
意识清楚，精神睡眠尚可，饮食基本正常。查体：理解力、记忆力、定向力、计算力、判断力及逻辑思维力减退，双上肢肌力IV级，双手握力III+级，双下肢肌力III级，余神经查体配合。
复查实验室指标（2019-12-23）：
血电解质：钠137.0 mmol/L，氯102.3 mmol/L；
血液常规：红细胞3.0* 10^12/L，血红蛋白89g/L，淋巴细胞计数1.5 *10^9/L；
血液蛋白：总蛋白57.0g/L，白蛋白34.3g/L；
血液肾功：肌酐93.6umol/L，尿素氮7.77mmol/L；
体格检查：体重46kg，身高1.60m，BMI=17.97kg/m2。
六、总结与体会：
欧美营养学会把营养底物失衡导致对人体的形态（体型、体格大小和人体组成）、机体功能和临床结局产生可以观察到的不良影响的一种状态定义为营养不良，重点是关心对机体组成变化及临床预后的影响［3，4］。目前认为，近期体重变化、体重指数（BMI）是可靠的营养状况评价指标［5］。近年来多项研究表明，相比较单纯提供目标需要量的能量，当热量和蛋白质均达到危重病人的目标需要量时，可以明显降低危重病人的死亡风险［6，7］。
本例患者存在蛋白质-能量营养不良，《肠外肠内营养中国老年患者专家共识》［8］推荐对老年患者进行营养筛查和评估后，存在营养风险或营养不良风险者，如其胃肠道功能基本正常，都可以实施口服营养剂补充以增加摄入，改善营养状态和功能等。
本例患者肠道功能尚可，营养制剂主要以口服纤维全营粉+乳清蛋白配合使用，使患者的能量及蛋白质摄入及微量营养素摄入基本达到目标需要量，改善患者营养状况，在临床没有输注白蛋白的情况下白蛋白上升明显，益生菌可以改善肠道菌群、调节肠道吸收功能，本例益生菌添加对患者大便改善有益，患者主观感受改善明显。
经过对本例多种疾病共存的营养不良患者，给予口服营养剂支持治疗后，患者营养状态改善，促进了疾病的治疗。结合此例患者治疗体会如下：多种疾病共存病患者治疗需以良好的营养状态为基础，存在营养不良时应积极进行营养支持，有利于患者疾病恢复；患者高龄，且基础疾病多，采用口服营养剂支持，符合生理需求，是营养支持首选，既补充了营养，又避免了肠道失用性改变及改善肠功能，一举两得，改善了患者的生活质量及预后。
参考文献：
[1]中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组，神经疾病肠内营养支持中国专家共识（第二版）.中华临床营养杂志，2019;27(4):193-203
[2]Pierre Singer, Annika Reintam Blaser,et al.ESPENguideline on clinical nutrition in the intensive care unit［J］.ClinNutr,2019，38(1):48-79
［3］ Pierre Singer , Annika Reintam Blaser,et al.Cederholm T,BarazzoniR,Austin P,et al.ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinicalnutrition［J］.Clin Nutr，2017，36（1）：49-64.
［4］ McClaveSA,Taylor BE,Martindale RG,et al.Guidelines for the provision and assessment ofnutrition support therapy in the adult critically ill patient: society ofcritical care medicine (SCCM) and American society for parenteral and enteralnutrition (A.S.P.E.N.)［J］.J Parenter Enteral Nutr，2016，40（2）：159-211.
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［6］ ElkeG,Wang M,Weiler N,et al.Close to recommended caloric and protein intake byenteral nutrition is associated with better clinical outcome of critically illseptic patients: secondary analysis of a large international nutrition database［J］.CritCare，2014，18（1）：R29.
［7］ NicoloM,Heyland DK,Chittams J,et al.Clinical outcomes related to protein delivery ina critically ill population: a multicenter,multinational observation study［J］.JParenter Enteral Nutr，2016，40（1）：45-51.
［8］WeiJ,Chen W,Zhu M,et al.Guidelines for parenteral and en-teral nutrition supportin geriatric patients in China [J].Asia PacJ Clin Nutr,2015,24(2）:336-346.
《中国临床营养网》编辑部
2020.4.27